Formulaire d'inscription

Pour obtenir votre PASSEPORT Solidari'ter, merci de remplir le formulaire suivant et de le retourner, avec les pièces justificatives demandées, à : PASSEPORT Solidari'ter - BP 523 - 14035 Caen cedex

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1er bénéficiaire

Monsieur - Madame - Mademoiselle

Nom* :

Prénom* :

Date de naissance* : / / (format JJ / MM / AAAA)

Situation du 1er bénéficiaire

Demandeur d’emploi de plus de 26 ans

Demandeur d’emploi de moins de 26 ans

Salarié(e) à temps plein

Salarié(e) à temps partiel

Autre, Précisez :

 

2ème bénéficiaire (si vous êtes pacsé ou marié)

Monsieur - Madame - Mademoiselle

Nom* :

Prénom* :

Date de naissance* : / / (format JJ / MM / AAAA)

Situation du 2ème bénéficiaire

Demandeur d’emploi de plus de 26 ans

Demandeur d’emploi de moins de 26 ans

Salarié(e) à temps plein

Salarié(e) à temps partiel

Autre, Précisez :

Enfant(s) bénéficiaire(s)

Les enfants de moins de 4 ans bénéficient de la gratuité de transport.

Nombre d'enfant(s) bénéficiaire(s) :

Coordonnées du ou des bénéficiaires

Adresse complète* :

Indiquez d'abord l'indicatif de votre département de résidence puis cliquez sur le bouton de mise à jour de la commune. Ensuite sélectionnez le nom de votre commune dans la liste proposée.
IMPORTANT : si vous rencontrez un problème de mise à jour du code postal sous Internet Explorer, cliquez ici

Code postal de votre commune* :
Nom de votre commune :

Téléphone domicile : (10 chiffres sans espace)

Courriel :

 

Avant de connaître le PASSEPORT Solidari'ter, combien de fois utilisiez-vous le train (ou autocar TER), pour vos déplacements dans la région Basse-Normandie ou jusqu'à Rennes (dans les trains Caen-Rennes) :

tous les jours ou presque

1 à 3 allers-retours par semaine

1 à 3 allers-retours par mois

moins d'1 aller-retour par mois

très rarement ou jamais

* A défaut de compléter les zones obligatoires mentionnées par un astérisque, votre demande ne pourra être traitée.

Mentions légales

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à gérer les demandes pour bénéficier du PASSEPORT Solidari'ter. Le destinataire des données est la Région Basse-Normandie, Direction Transports et Intermodalité. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à PASSEPORT Solidari'ter : BP 523 - 14035 Caen cedex, ou par téléphone au 0 800 14 50 61 (appel gratuit depuis un poste fixe).